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Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León de Valladolid, Sala de lo Social, Sentencia de 13 Sep. 2023, Rec. 2367/2022

Ponente: Riesco Iglesias, José Manuel.

Nº de Recurso: 2367/2022

Jurisdicción: SOCIAL

Diario LA LEY, Nº 10427, Sección Sentencias y Resoluciones, 17 de Enero de 2024, LA LEY

LA LEY 232983/2023

ECLI: ES:TSJCL:2023:3307

Reintegro de los gastos médicos abonados por los cables, portapilas y baterías de un implante coclear

Cabecera

REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS. Paciente con implantes cocleares en ambos oídos. Procede el pago de cables, portapilas, baterías y protectores de micrófono abonados por él. Para que el implante desarrolle su función son precisos todos esos consumibles pues, sin ellos, el implante dejaría de cumplir su función. La cartera de servicios no solo incluye los componentes externos, sino también los accesorios.

Resumen de antecedentes y Sentido del fallo

El TSJ Castilla y León desestima el recurso de suplicación interpuesto contra sentencia del Juzgado de lo Social núm. 4 de Valladolid y confirma el reintegro de gastos médicos.

Texto

T.S.J.CASTILLA-LEON SOCIAL

VALLADOLID

SENTENCIA: 01353/2023

-

C/ANGUSTIAS S/N (PALACIO DE JUSTICIA).VALLADOLID

Tfno: 983458462

Fax: 983254204

Correo electrónico: tsj.social.valladolid@justicia.es

NIG: 47186 44 4 2021 0001843

Equipo/usuario: MLM

Modelo: 402250

RSU RECURSO SUPLICACION 0002367 /2022

Procedimiento origen: SSS SEGURIDAD SOCIAL 0000349 /2021

Sobre: REINTEGRO DE PRESTACIONES

RECURRENTE/S D/ña GERENCIA DE SALUD DE LAS AREAS DE VALLADOLID DEL SACYL

ABOGADO/A: LETRADO DE LA COMUNIDAD

PROCURADOR:

GRADUADO/A SOCIAL:

RECURRIDO/S D/ña: Rubén

ABOGADO/A: JOSE MIGUEL SALAMANCA SANZ

PROCURADOR:

GRADUADO/A SOCIAL:

Ilmos. Sres.:

D. Emilio Álvarez Anllo

Presidente de la Sala

Dª Mª del Carmen Escuadra Bueno

D. José Manuel Riesco Iglesias/

En Valladolid, a trece de septiembre de dos mil veintitrés.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, sede de Valladolid, compuesta por los Ilmos. Sres. anteriormente citados, ha dictado la siguiente

SENTENCIA

En el Recurso de Suplicación núm. 2367/22, interpuesto por el Letrado de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, en nombre y representación de la GERENCIA DE SALUD DE LAS ÁREAS DE VALLADOLID DEL SACYL, contra la Sentencia del Juzgado de lo Social Nº 4 de Valladolid de fecha 13 de junio de 2022 (Autos núm. 349/2021), dictada a virtud de demanda promovida DON Rubén contra la GERENCIA DE SALUD DE LAS ÁREAS DE VALLADOLID JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN, sobre REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS.

Ha actuado como Ponente el Ilmo. Sr. DON JOSÉ MANUEL RIESCO IGLESIAS.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO: Con fecha 20-05-2021 se presentó en el Juzgado de lo Social Nº 4 de Valladolid, demanda formulada por la parte actora, en la que solicitaba se dictase sentencia en los términos que figuran en el Suplico de la misma. Admitida la demanda y celebrado el juicio, se dictó Sentencia en los siguientes términos: "Que estimando la demanda interpuesta por D. Rubén, frente a la GERENCIA DE SALUD DE LAS ÁREAS DE VALLADOLID (JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN), se condena a la demandada a que le abone el importe reclamado de 1791,77 € correspondientes al reintegro de gastos médicos" .

SEGUNDO: En referida Sentencia y como Hechos Probados figuran los siguientes:

"PRIMERO.- El menor Jose Ignacio, nacido el NUM000.2013, hijo del demandante (D. Rubén), padece DIRECCION000 por DIRECCION000 por pérdida sensorial en ambos oídos congénita, por lo que tiene reconocido un grado de discapacidad del 33% (resolución de la Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades de la Junta de Castilla y León de 09.01.2017), habiendo sido intervenido quirúrgicamente para la colocación de implantes cocleares en ambos oídos en el HOSPITAL000 de Valladolid, el 25.05.2014, activándose los correspondientes procesadores externos, iniciando la fase de programación y ajuste.

SEGUNDO.- Con dicho motivo y para el correcto funcionamiento de los referidos implantes, ha tenido que adquirir los elementos que se explicitan en la reclamación previa obrante en el expediente administrativo digitalizado (folio 19), por importe de 1791,77 €, en las fechas que constan en las correspondientes facturas obrantes en el expediente administrativo (de 02.07.2015, 10.06.2016, 09.11.2016, 30.01.2017, 09.07.2017, 09.01.2018, 09.05.2019, 24.07.2019, 29.10.2019, 21.09.2020), elementos (reclamación previa y facturas), que se dan aquí por reproducidos.

TERCERO.- Solicitado por el actor el reintegro de los indicados gastos el 17.12.2020, fue desestimado por Resolución de 05.03.2021, e interpuesta reclamación previa, fue desestimada el 22.04.2021 (resoluciones obrantes en el expediente administrativo, folios 113 a 116, y 1 a 3, respectivamente, que se dan aquí por reproducidas)".

TERCERO: Interpuesto recurso de Suplicación contra dicha sentencia por la parte demandada, sí fue impugnado por la parte actora, y elevados los Autos a esta Sala, se designó Ponente acordándose la participación a las partes de tal designación.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO: El Letrado de la Comunidad Autónoma de Castilla y León articula un primer motivo de recurso al amparo del artículo 193.c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (LA LEY 19110/2011) para examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia, en concreto, del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre (LA LEY 9083/2006), por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, así como la Orden SAS/1466/2010, de 28 de mayo (LA LEY 11713/2010), que actualiza el Anexo VI del mencionado Real Decreto.

La tesis que sostiene el Letrado recurrente es que los elementos reclamados por el actor, básicamente consumibles (cables, portapilas, baterías, protectores de micrófono, etc.), no están incluidos en el Anexo VI Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica del Real Decreto 1030/2006 (LA LEY 9083/2006), ya que según la Orden SAS/1466/2010 (LA LEY 11713/2010), el epígrafe OR 1 0 queda redactado de la siguiente forma: "Implantes cocleares (incluida la renovación de los componentes externos: procesador externo, micrófono y antena)". Según el recurrente solo quedarían incluidos estos componentes en la Cartera de servicios, debiendo ser excluidos los elementos accesorios reclamados por el actor.

Resulta indiscutido que el beneficiario Jose Ignacio, hijo del demandante, padece DIRECCION000 por pérdida sensorial en ambos oídos congénita, por lo que tiene reconocido un grado de discapacidad del 33%, habiendo sido intervenido para la colocación de implantes cocleares en ambos oídos en el HOSPITAL000 de Valladolid el 25 de mayo de 2014 (hecho probado primero). Es decir, según el apartado 2.1 del Anexo VI del mentado Real Decreto 1030/2006 (LA LEY 9083/2006), el beneficiario porta un implante quirúrgico, definido como un producto sanitario diseñado para ser implantado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica y destinado a permanecer allí después de dicha intervención, con finalidad terapéutica y que sustituye total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica que presenta algún defecto o anomalía. Como expresa el magistrado de instancia para que el implante desempeñe correctamente su función son precisos los "consumibles" que reclama el actor cuya ausencia, razona acertadamente, equivale a la del propio implante quirúrgico (Anexo VI apartado 1.1). En un supuesto similar se pronunció ya esta Sala en la sentencia de 20 de diciembre de 2006 (Rec. 1773/2006 (LA LEY 218310/2006)) que transcribe parcialmente el magistrado, en la que, entre otras razones, expusimos que partiendo de la definición y la finalidad del implante quirúrgico (sustituir total o parcialmente una función fisiológica), éste ha de ser entonces identificado con todos los elementos precisos para la realización de su función. Las razones que expusimos en la sentencia referida sirven para el presente supuesto, aunque esa resolución sea anterior a la Orden SAS/1466/2010 (LA LEY 11713/2010), de 15 de septiembre, toda vez que tanto los componentes externos como los accesorios son imprescindibles, como hemos dicho, para que los implantes cocleares de los que se beneficia el hijo del actor cumplan la función que les es propia. Y, además, la mentada Orden se refiere a elementos constitutivos de los implantes, por más que sean externos, distintos de los consumibles o accesorios cuyo reintegro reclama el hoy recurrido. Finalmente, carece de relevancia a los efectos del recurso por no constituir una norma jurídica invocable el oficio de la Dirección General de Asistencia Sanitaria de la Gerencia Regional de Salud que menciona el Letrado recurrente en el que se excluyen de la financiación de la renovación las pilas, cables, imán y portapilas.

Todo ello nos lleva a la desestimación de este primer motivo del recurso.

SEGUNDO: En el motivo segundo del escrito de interposición el Letrado recurrente, con el mismo amparo procesal del artículo 193.c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (LA LEY 19110/2011), alega como infringido el artículo 53.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LA LEY 16531/2015), en relación con el artículo 72 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (LA LEY 19110/2011).

En la sentencia impugnada el magistrado desestima la excepción de prescripción opuesta por la parte demandada en el acto del juicio por entender que se introduce ex novo en dicho acto. El Letrado recurrente no niega ese hecho, pero trata de rebatir la argumentación del juzgador de instancia, basada en la sentencia del Tribunal Supremo de 2 de marzo de 2005 (Rec. 448/2004 (LA LEY 1117/2005)), alegando que no se están introduciendo en el proceso variaciones de cantidades o conceptos, sino que se está oponiendo la prescripción prevista en el artículo 51 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LA LEY 16531/2015), que no se opuso en vía administrativa porque se desestimó íntegramente la reclamación presentada, de tal forma que no tenía objeto pronunciarse sobre la posible prescripción de unas cantidades que no estaban siendo reconocidas.

No es este, sin embargo, el criterio de la jurisprudencia, recogido, entre otras, en la citada sentencia de 2 de marzo de 2005 (Rec. 448/2004 (LA LEY 1117/2005)) y en las demás que cita el magistrado en la sentencia impugnada. Se dice en la mentada sentencia: "... Cosa diferente sucede con la excepción material de prescripción, que, por tratarse de un hecho excluyente, necesita de expresa alegación para que pueda ser judicialmente apreciado, no bastando con que simplemente su realidad pueda deducirse de la prueba. Esto trae como consecuencia que su falta de alegación al resolver en vía administrativa la petición impide también su alegación en el seno del proceso, so pena de quebrantar la congruencia, pues la introducción de esta excepción por primera vez en el acto del juicio es sorpresiva para el actor y le causa indefensión, porque no le ha permitido preparar debidamente su defensa, si es que pensara que podría rebatir la alegación que en tal sentido se le hubiera hecho al resolver administrativamente su petición, o, en otro caso (esto es, si opinara que realmente su crédito hubiera prescrito), la falta de alegación temporánea de la repetida excepción material le ha inducido a interponer una demanda que de otro modo quizá no hubiera ejercitado, o la habría planteado en otros términos....".

En definitiva, no habiendo alegado la Administración demandada la prescripción en la contestación a la reclamación previa, lo que corresponde es desestimar totalmente el recurso interpuesto por el Letrado de la Comunidad Autónoma de Castilla y León.

Por lo expuesto y

EN NOMBRE DEL REY

FALLAMOS

DESESTIMAMOS el recurso de suplicación interpuesto por la indicada representación letrada de la COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CASTILLA Y LEÓN (GERENCIA DE SALUD DE LAS ÁREAS DE SALUD DE VALLADOLID-JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN) contra la sentencia de 13 de junio de 2018, dictada por el Juzgado de lo Social Nº 4 de Valladolid en los autos número 349/2021, seguidos sobre REINTEGRO DE GASTOS a instancia de DON Rubén contra la indicada recurrente y, en consecuencia, confirmamos íntegramente dicha resolución.

Notifíquese la presente a las partes y a la Fiscalía de este Tribunal Superior de Justicia en su sede de esta Capital. Para su unión al rollo de su razón, líbrese la correspondiente certificación incorporándose su original al libro de sentencias.

SE ADVIERTE QUE:

Contra la presente sentencia, cabe recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, que podrá prepararse dentro de los diez días siguientes al de esta notificación, mediante escrito firmado por Abogado y dirigido a esta Sala, con expresión sucinta de la concurrencia de requisitos exigidos, previstos en el artículo 221 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (LA LEY 19110/2011).

Todo el que intente interponer dicho recurso sin tener la condición de trabajador o causahabiente suyo, o beneficiario del régimen público de la Seguridad Social consignará como depósito la cantidad de 600,00 euros en la cuenta núm. 2031 0000 66 2367-22 abierta a nombre de la Sección 2ª de la Sala de lo Social de este Tribunal, en la oficina principal en Valladolid del Banco Santander, acreditando el ingreso.

Si se efectúa a través de transferencia bancaria desde otras entidades o por procedimientos telemáticos, se hará en la cuenta número 0049 3569 92 0005001274, código IBAN ES55, y en el campo concepto deberá contener los 16 dígitos que corresponden a la cuenta expediente indicado en el apartado anterior.

Asimismo deberá consignar separadamente en la referida cuenta la cantidad objeto de condena, debiendo acreditar dicha consignación en el mismo plazo concedido para preparar el Recurso de Casación para Unificación de doctrina.

Si el recurrente fuera la entidad gestora, y ésta haya sido condenada al pago de prestaciones, deberá acreditar al tiempo de preparar el citado Recurso que ha dado cumplimiento a lo previsto en el art. 221 en relación con el 230.2.c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (LA LEY 19110/2011).

Firme que sea esta sentencia, devuélvanse los autos, junto con la certificación de la misma, al Juzgado de procedencia para su ejecución.

Así lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

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