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I. Introducción

El descubrimiento de diferentes vacunas para luchar contra el temible y demoledor coronavirus se ha recibido con una enorme esperanza por la mayor parte de la sociedad, que ven cómo la solución a esta terrible situación de pandemia, que llevamos viviendo ya durante un año, parece estar por fin más cerca. La rapidez con la que se han llevado a cabo las investigaciones por las diferentes farmacéuticas que actualmente ofrecen la vacuna, y la ausencia de datos acerca de los posibles efectos secundarios o adversos que su administración pueden provocar, especialmente a la población más vulnerable, ha dado lugar a que muchas personas, especialmente aquéllas que tienen bajo su tutela, guarda o cuidado a familiares mayores o con discapacidad que no se encuentran en condiciones de decidir, se muestren especialmente preocupadas e incluso reacias a la administración del fármaco, en tanto en cuanto no se cuente con una información más precisa acerca de sus posibles reacciones adversas. A pesar de que el Covid-19 es un virus altamente contagioso, lo que ha incidido de lleno en el elevadísimo índice de mortalidad en los centros gerontológicos donde residen mayores, la administración de la vacuna se ofrece como un derecho que la persona puede optar por ejercer libremente o por rechazar también del mismo modo; es decir, cualquier persona, con independencia de su edad o del lugar en el que viva, puede decidir libremente vacunarse o no, o, dicho de otro modo, nadie puede ser obligado a vacunarse.

Es más que comprensible después de todo lo vivido en el último año en los centros de mayores, que el ejercicio del derecho a rechazar la vacuna constituya un motivo de enorme preocupación para las organizaciones titulares y las direcciones gestoras de aquellos, pues es su responsabilidad garantizar el bienestar de todos los residentes en sus establecimientos, cuidando de que su entorno se encuentre libre de contagios no solo para estos sino también para quienes los visitan y para quienes allí prestan servicios.

Es de sobra conocido que las personas que viven con carácter habitual en centros gerontológicos, principalmente mujeres (1) , pertenecen al conjunto más envejecido de la población, los mayores de los mayores, polimedicados, con un nivel de dependencia funcional y con un nivel de deterioro cognitivo moderado o grave en su mayoría, lo cual no significa que su estado civil sea en todos los casos el de incapacitado. Muchas de estas personas presentan demencias seniles, tipo alzheimer u otras enfermedades que afectan a su estado cognitivo y/o volitivo, por lo que su capacidad para tomar libremente ciertas decisiones, como la prestación de un consentimiento médico informado, por ejemplo, para recibir la citada vacuna, se encuentra afectada. Para estos casos, nuestro ordenamiento jurídico presenta varias soluciones, entre ellas, la más conocida sería el otorgamiento del consentimiento por representación, regulada, entre otras normas y en lo que aquí los concierne, en el artículo 9 (LA LEY 1580/2002)-3º de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre (LA LEY 1580/2002), básica reguladora de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (2) .

Aunque esta no es la única solución ofrecida por nuestro ordenamiento jurídico, como acabamos de decir, sí es la más utilizada y recurrente. El precepto que acabamos de transcribir, y sus homólogos en las legislaciones autonómicas donde tengan su propia norma al respecto (3) , se traduce en que cuando nos encontramos ante situaciones en las que el paciente, a criterio del médico, no puede prestar un consentimiento plenamente válido sobre un tratamiento médico o intervención que pueda afectarle, deberán ser las personas designadas en la norma quienes presten o no, el citado consentimiento en su nombre. Este consentimiento derivado o delegado tendrá la misma validez que si lo hubiera prestado el propio paciente, pero en aquellos casos en los que, a criterio del médico, la negativa a prestar consentimiento por el representante suponga un peligro para la salud del paciente, el propio facultativo o el director de la entidad donde residiese podrá comunicarlo a la autoridad judicial que decidirá al respecto pudiendo, si lo considera conveniente, lo justifica y lo fundamenta jurídicamente, revocar la decisión del representante y consentir la intervención o el tratamiento denegado por este.

Las residencias de mayores se ubicaron como centros preferentes en los protocolos oficiales de vacunación (4) , dada la mayor vulnerabilidad de sus ocupantes. Con la llegada de los primeros turnos de administración de la primera dosis se avecinaba también la polémica que, por supuesto no tardó en llegar, suscitada ante la negativa de algunos familiares de residentes a prestar consentimiento por representación para que estos fuesen vacunados. Ante esta tesitura, los directores de los geriátricos han considerado que la decisión de quienes han negado el consentimiento vulneraba el derecho a la salud de los residentes concernidos (y de los demás convivientes en los centros), por lo que han puesto en conocimiento del juzgado esa situación que, en los casos que ahora comentaremos, han resuelto de forma sumarísima o sumaria en el sentido de que el derecho a la salud del residente debe prevalecer sobre el invocado por el prestador del consentimiento por representación y, en consecuencia, han autorizado la vacunación de los mayores representados.

En el momento de escribir estas líneas los autos que se comentarán son las únicas resoluciones judiciales dictadas en España sobre este tipo de casos, pero se prevé que no sean las últimas a pesar de que todo hace pensar que la línea jurisprudencial que se seguirá y la que mantendrá el Ministerio Fiscal (5) , será mayoritariamente la seguida por estos primeros juzgados, pese a que, adelantando nuestra opinión, estas resoluciones judiciales que debieran ser un «traje a medida» para cada caso están resultando ser el «mismo traje» para todos igual.

II. Auto del Juzgado de Instrucción n.^o 2 de Santiago de Compostela, de 9 de enero de 2021 (LA LEY 29/2021) (Roj: AJPI 1/2021-ECLI:ES:JPI:2021:1A); Auto 47/2021 del Juzgado de 1ª Instancia n.^o 17 de Sevilla (Familia), de 15 de enero de 2021; y Auto del Juzgado de Primera Instancia n.^o 10 de Alicante, de 25 de enero de 2021.

1. Resumen de los hechos

Los hechos resueltos en las resoluciones que se comentarán pueden ser resumidos de forma conjunta pues, con independencia de las circunstancias concretas relativas al estado de salud de cada una de las personas concernidas, el planteamiento de la solicitud de autorización judicial para la vacunación en los tres primeros casos resueltos es idéntico (6) .

Los motivos de oposición al otorgamiento del consentimiento por representación son exactamente los mismos también en los tres casos, pero en el tercer supuesto, promovido por el Ministerio Fiscal a instancias de la dirección del geriátrico, se añade otro argumento que no resulta baladí, pese a ser obviado por el juzgador de instancia, y que marca una importante diferencia respecto a los casos anteriores.

En esencia, los directores de los centros promotores de los procedimientos solicitan la autorización judicial para poder vacunar a los residentes que no pueden emitir consentimiento libre e informado para recibir la vacuna debido a que sus circunstancias de salud mental les impiden hacerlo y sus representantes a tal fin se oponen a ello. Los directores de estos centros consideran que los motivos de oposición alegados por estos son totalmente injustificados y ponen en peligro no solo la salud sino también la vida de sus representados. Consideran que el derecho a la salud de esos residentes ha de prevalecer sobre la voluntad de no vacunar de sus representantes.

El argumento común esgrimido por quienes deben emitir el consentimiento por representación en todos los casos es la desconfianza hacia la nueva vacuna por no conocerse todavía sus efectos. Todos los representantes se oponen alegando que quieren esperar primero a ver cuáles puedan ser esos efectos una vez se vayan conociendo a medida que la población se va vacunando.

Además de los alegatos mencionados, una de las representantes del residente en el centro de Alicante —en este caso la representación recae sobre dos de sus sobrinas—, alega también que su tío se ha mostrado siempre contrario a la administración de vacunas, argumento que, en mi opinión, debería ser calificado de relevante y ser tenido en cuenta antes de dictar resolución sobre la autorización judicial interesada.

El criterio médico en todos los casos es idéntico: por una parte, los residentes no pueden emitir consentimiento por no estar capacitados para ello, desde el punto de vista del facultativo; por otra parte, bajo ese mismo prisma, la vacuna es lo mejor para el interés de los ancianos, por ser lo que mejor garantiza su derecho a la salud.

En ninguno de los tres casos se hace referencia a la participación o, al menos, el intento de participación de ninguno de los residentes en el proceso de información y prestación del consentimiento, porque directamente se niega toda capacidad a estos pacientes para interactuar en este proceso. No consta, por tanto, que se haya intentado proporcionarle la información sobre la vacunación por métodos alternativos al tradicional, accesibles y adaptados a sus peculiares circunstancias. Desde el punto de vista médico, en ninguno de los casos resueltos, la persona tenía competencia para entender, por lo que partimos de la base de que su estado debía ser de una absoluta falta de consciencia o voluntad para poder ser informada y consentir o denegar la administración de la vacuna.

Se da la circunstancia de que todos estos geriátricos pueden ser calificados como grandes centros residenciales, por lo que deben contar preceptivamente con equipos multidisciplinares que tienen obligación de realizar planes de actuación individualizada de cada uno de sus residentes, dentro de los cuales han de estar incorporadas las escalas instrumentales básicas acreditativas de su estado físico y mental, esto es, de su grado de dependencia funcional y de deterioro cognitivo (7) . En los casos gallegos, además, los centros han de contar dentro de esos equipos con trabajadores sociales que también están obligados a mantener actualizado el expediente social de cada residente, en el que, entre otras cosas, debería figurar su situación familiar y social, así como detalles relativos a la vida de la propia persona. No consta que se haya aportado ni se haya requerido tampoco en fase de prueba la aportación de los planes de actuación individualizados (PAIs) (8) , valoraciones geriátricas (9) o cualquier otra información de las características que se acaban de describir, al procedimiento.

Tampoco consta que se haya recabado información alguna acerca de la posibilidad de que estas personas hubieran otorgado algún tipo de voluntades anticipadas ni que estas figurasen inscritas en los registros administrativos oportunos o se encontrasen incluidas en alguna escritura publica de autotutela (10) .

En ninguno de los casos se ha intentado reconstruir o reinterpretar la voluntad de los residentes a fin de ser tenida en cuenta a la hora de admitir o denegar el consentimiento por representación, primero, y dictar resolución judicial, después —y ello, aunque una de las familiares del residente de Alicante, hacía alusión a la trayectoria vital del residente respecto al tema de la vacunación.

En cuanto al aspecto procesal, el procedimiento seguido en los casos que comentamos ha sido distinto en los tres casos:

El primero de ellos se planteó como solicitud de medida cautelar del artículo 762 LEC (LA LEY 58/2000) y se tramitó con carácter de urgencia ante el juzgado de guardia de Santiago de Compostela, que consideró que la medida debía adoptarse —inaudita parte— en menos de un día, puesto que para el siguiente estaba prevista la vacunación en la residencia y el familiar del anciano concernido no había prestado su consentimiento, con lo cual, de no recabarse judicialmente, la persona perdería su oportunidad de vacunarse, según la versión de la dirección del centro.

El segundo de los procedimientos instado en Sevilla se tramitó también como un expediente de medidas cautelares del artículo 762 LEC (LA LEY 58/2000), pero no con carácter urgente sino ordinario, aunque preferente.

El tercero de ellos, por último, se tramitó en el marco de un expediente de revisión de otro previo de internamiento involuntario del artículo 763 LEC. (LA LEY 58/2000)

En los tres casos, en cuanto al fondo del asunto, se invocaron por los solicitantes de la autorización judicial los artículos 216 CC (LA LEY 1/1889) en relación con el artículo158 CC (LA LEY 1/1889), sobre la procedencia de las medidas a adoptar.

En uno solo de los casos la persona fue escuchada por el juez a quo, concretamente el titular del juzgado de primera instancia de Alicante que lo hizo a través de videollamada por whastapp, desvirtuándose así en mi opinión, el principio de inmediación judicial (11) . Del mismo modo la médico forense emitió su informe médico y concluyó que la persona no podía emitir su consentimiento libre e informado.

2. Fundamentación jurídica

Los autos judiciales acordando autorizar la vacunación de los ancianos residentes se fundamentan jurídicamente sobre el artículo 43 de la Constitución Española (LA LEY 2500/1978) (12) , que establece el reconocimiento del derecho a la salud de los ciudadanos españoles; la Ley General de sanidad (LA LEY 1038/1986) (13) , que reconoce en el apartado 2º de su artículo 10 (14) el derecho del paciente a recibir información sanitaria en formatos adecuados y comprensibles; la Ley 41/2002, de 14 de noviembre (LA LEY 1580/2002), básica reguladora de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (15) , respecto al derecho a la información del paciente, al otorgamiento del consentimiento informado y a la prestación de éste por representación (16) ; y las correspondientes leyes autonómicas, concretamente la Ley 3/2001, de 28 de mayo (LA LEY 975/2001), reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes (17) ; y la Ley 10/2014, de 29 de diciembre (LA LEY 20702/2014), de Salud de la Comunitat Valenciana (18) .

En el ámbito del derecho europeo, el auto dictado por el Juzgado de Sevilla invoca también el Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina, suscrito el día 4 de abril de 1997, que trata explícitamente, sobre la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales resaltan el derecho a la información, el consentimiento informado y la salud de las personas.

Sobre la base de los anteriores fundamentos jurídicos y en aplicación del principio objetivo de «superior interés» del paciente, se resuelve en todos los casos estimando íntegramente las solicitudes de autorización judicial para la vacunación.

Ninguna de las resoluciones judiciales comentadas menciona una sola vez a la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) (19) ni hacen referencia directa ni indirectamente a las obligaciones impuestas al Estado español por el cambio de paradigma de la discapacidad impuesto por la citada convención ni a las recomendaciones y observaciones efectuadas por su órgano supervisor, el Comité de los Derechos de las Personas con Discapacidad (en adelante el Comité) sobre esta materia (20) , por lo que dedicaremos los siguientes párrafos a realizar un pequeño resumen al respecto.

3. La ausente Convención de Naciones Unidas sobre Derechos de las Personas con Discapacidad en los procedimientos judiciales

De todos es sabido a estas alturas que España ratificó la CDPD en el año 2007 y que ésta entró en vigor en el año 2008. Desde entonces y, en virtud de lo establecido en los artículos 10 CE (LA LEY 2500/1978) y 96 CE forma parte de nuestro ordenamiento jurídico, ocupando un orden supralegal dentro de nuestra jerarquía normativa (21) .

La CDPD supuso la introducción de un verdadero cambio de paradigma en el tratamiento de la discapacidad, rechazando del modelo médico rehabilitador imperante en el sistema tradicional para incorporar el nuevo sistema social basado en el enfoque de derechos humanos donde las personas con discapacidad dejan de ser objeto de cuidados para pasar a ser considerados verdaderos sujetos de derechos. Esto se traduce en la práctica en la obligación impuesta a los Estados de abolir sus sistemas sustitutivos de incapacitación y tutela y reemplazarlos por nuevos sistemas asistenciales basados en la provisión de apoyos para el ejercicio de la capacidad jurídica, término en el que se incluyen tanto la titularidad de derechos como la capacidad de su ejercicio, en todas las áreas de la vida, incluida la relativa a la adopción de decisiones respecto a su salud.

El artículo 12 CDPD reconoce la plena capacidad jurídica, en su sentido más amplio (22) a todas las personas, tengan o no discapacidad e introduce el nuevo modelo de provisión de apoyos para el ejercicio de la capacidad jurídica, incluida la capacidad para tomar decisiones, también en los aspectos relativos a la salud. Este artículo, calificado de «piedra angular» de la Convención, se proyecta en todos los demás artículos del Tratado.

Por su parte, el artículo 25 CDPD impone a los Estados la obligación de garantizar el derecho a la salud de todas las personas con discapacidad.

Por último, el artículo 10 CDPD reconoce el derecho a la vida de todas las personas con discapacidad y obliga a los Estados a garantizar el goce efectivo de este derecho.

Aunque la CDPD no define el término discapacidad, su artículo 1 indica que las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás; es decir, la Convención traslada la discapacidad de la persona que tiene una deficiencia a las circunstancias ambientales que, al interactuar con aquélla, le impiden participar plenamente en la sociedad. En este sentido, las personas mayores con deterioro cognitivo pueden incluirse dentro de aquellas con discapacidad cuando se dan estas circunstancias, como en los casos que ahora comentamos donde existen barreras ambientales, sociales y/o comunicacionales que les impiden ejercer su capacidad jurídica en igualdad con los demás. En estos casos, el artículo 12 CDPD obliga a los Estados a proveerles de apoyos para que puedan hacerlo. Estos apoyos pueden ser tanto formales como informales y deben ser asignados incluso cuando se necesitan para la toma de decisiones. En este sentido, el representante designado por la propia persona o legalmente para prestar consentimiento puede ser considerado un apoyo en los términos de la Convención, pero siempre y cuando tenga en cuenta a la hora de prestar dicho consentimiento no su propia voluntad, ni tampoco el «superior interés» de la persona representada, sino la voluntad, los deseos, gustos y preferencias de esta última.

La voluntad puede ser expresada de múltiples maneras, incluso aun cuando la persona padezca algún tipo de deterioro cognitivo o de trastorno mental (23) . Sin embargo, dicha voluntad puede no ser comprensible para los demás o puede encontrarse alterada para prestar un consentimiento libre e informado válido para recibir un tratamiento médico (24) . En ambos casos, el apoyo apropiado para ello sería el representante que, solo teniendo en cuenta los deseos de la representada, deberá consentir o rechazar dicho tratamiento. Es decir, el representante actuaría como mero transmisor de la voluntad del paciente, a modo de nuntius (25) . Esta función puede resultar relativamente sencilla cuando la persona concernida hubiera dejado constancia de su voluntad en algún tipo de documento de voluntades anticipadas, directrices previas o escritura de autotutela (26) ; pero se torna más complicada cuando la manifestación de voluntad se hubiera manifestado incluso previamente y a lo largo de la vida, de forma verbal, especialmente cuando la decisión o decisiones a adoptar puedan poner en peligro la salud, integridad o incluso la vida del paciente.

Nuestro ordenamiento jurídico actual todavía no ha sido adaptado en plenitud a la CDPD y, por lo tanto, continúa impregnado abrumadoramente del paradigma médico que el Tratado rechaza. Ello es constatable, como trataremos de demostrar en este artículo, en este tipo de procedimientos judiciales de adopción de medidas respecto a la toma de decisiones en el ámbito de la salud donde, en esencia y por encima de todo, se prioriza, por una parte, el criterio médico, único válido y preceptivo para seguir negando la capacidad de decidir de la persona (27) , y de participar en el proceso de adopción de decisiones respecto a su salud; y, por otra parte, el principio de «superior interés» objetivo, desde el punto de vista médico, de la persona representada concernida. Resulta sumamente reveladora la propia terminología utilizada por algunos ordenamientos jurídicos autonómicos (28) para referirse a este tipo de consentimiento. En relación justamente con los casos que aquí se comentan, la ley gallega hace referencia en su artículo 6 al consentimiento «por sustitución» (29) , y la ley valenciana alude en su artículo 43 al consentimiento «por sustitución o por representación» (30) .

Las normativas reguladoras del consentimiento informado que se acaban de mencionar establecen una serie de directrices sobre los criterios que han de seguirse para determinar si la negativa del representante a prestar consentimiento es justificada o no.

Para los tres ordenamientos jurídicos españoles aplicados en las resoluciones judiciales que comentamos, el representante (o sustituto) habrá de prestar consentimiento atendiendo a los siguientes criterios (31) :

• — En primer lugar, la decisión debe adoptarse atendiendo al mayor beneficio para la vida o salud del paciente.
• — En segundo lugar, debe ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad personal.
• — En tercer lugar, el paciente debe participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario (32) .

A los criterios anteriores, la legislación estatal añade que si el paciente es una persona con discapacidad deben serle proveídos los apoyos precisos en formatos accesibles y comprensibles para que pueda prestar consentimiento (33) , directriz que deberían seguir los correspondientes ordenamientos jurídicos autonómicos, para así ser interpretados de acuerdo con el espíritu de la CDPD. Al respecto, conviene recordar qué ha recomendado a España el Comité respecto a la emisión del consentimiento informado y a la autorización de tratamientos de carácter involuntarios. En este sentido, ha tenido ocasión de pronunciarse en respuesta a los informes periódicos presentados por el Estado español en los años 2011 y 2019.

En el año 2011, tras la presentación de su informe inicial, le solicitaba que velase porque se obtuviese el consentimiento, otorgado con conocimiento de causa, de todas las personas con discapacidad en todas las cuestiones relativas al tratamiento médico y le requería para que adoptase medidas para que los servicios médicos, incluyendo todos los relacionados con la salud mental, se basasen en el consentimiento otorgado con conocimiento de causa por el interesado (34) .

Para la emisión de los 2º y 3^er informes combinados, el Comité remitió con carácter previo el correspondiente listado de cuestiones previas, entre las cuales figuraban la solicitud de información a España acerca de cómo se garantizaba el consentimiento libre e informado de todas las personas con discapacidad para cualquier intervención o tratamiento médico (35) . En respuesta a esta cuestión, el Estado español hizo alusión a la modificación de la ley 41/2002 (LA LEY 1580/2002), introducida por la Ley 26/2011 (LA LEY 15917/2011), de adaptación normativa a la CDPD (36) y al artículo 6 del Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de Derechos de las Personas con Discapacidad y de su inclusión social (LA LEY 19305/2013), «que recoge esta garantía estableciendo que el ejercicio de sus derechos se realizará de acuerdo con el principio de libertad en la toma de decisiones, para lo cual la información y el consentimiento deberán efectuarse en formatos adecuados y de acuerdo con las circunstancias personales, siguiendo las reglas marcadas por el principio de diseño universal o diseño para todas las personas, de manera que les resulten accesibles y comprensibles». En todo caso, —continuaba el informe— se deberá tener en cuenta las circunstancias personales del individuo, su capacidad para tomar el tipo de decisión en concreto y asegurar la prestación de apoyo para la toma de decisiones (37) .

Las Observaciones emitidas por el Comité en 2019 al 2º y 3^er informes combinados presentados por España, mostraban su preocupación porque, pese a las respuestas dadas por el Estado, el órgano supervisor consideraba que el artículo 9 de la ley de autonomía del paciente (38) y el artículo 763 LEC (LA LEY 58/2000) permitan el uso de tratamiento y el ingreso en instituciones sin el consentimiento libre e informado; es decir, se admiten y permiten los tratamientos e ingresos involuntarios. También decía estar preocupado por los informes recibidos sobre el uso indebido intencional del consentimiento forzado (39) como consentimiento informado, en la práctica, en el Estado parte. Añadía además su preocupación respecto a que las personas con discapacidades en instituciones, en particular las personas con discapacidades intelectuales estén en riesgo de ser sometidas a malos tratos o humillaciones (40) . Por último, mostraba su preocupación respecto a la accesibilidad de la información relacionada con la salud y los medios de comunicación adecuados, en particular para las personas con discapacidad intelectual. En consecuencia, recomendaba a España que asegurase el consentimiento libre e informado en todos los procedimientos y etapas del sistema de salud mental y que las personas con discapacidades tengan información accesible y que los servicios de salud reciban medios de comunicación alternativos (41) .

En una aproximación más cercana al tema que aquí nos ocupa, el documento que fija la Estrategia de vacunación frente al COVID-19 en España (42) se refiere a las personas con discapacidad indicando que merecen la misma protección que el resto de la población, ni mayor ni menor por el simple hecho de la discapacidad, como uno de los principios de carácter sustantivos que deben ser atendidos a la hora de establecer los criterios y grupos a priorizar en el acceso a la vacuna en las diferentes fases. No obstante, dentro de este colectivo, sí considera como especialmente vulnerables a aquéllas con necesidades de apoyo más intensas, considerando que éstas suelen ser aquéllas que han sido calificadas con el grado III de gran dependencia por la Ley 39/2006 (LA LEY 12016/2006) (43) , al ser más propensas a ser contagiadas y contagiar, debido al estrecho y continuo contacto con sus cuidadores (44) . Además de los principios de carácter sustantivo, la Estrategia de vacunación exige el cumplimiento de otros de carácter procedimental que deben informar también sobre la toma de decisiones a la hora de llevar a cabo dicha priorización, entre los que se encuentra el principio de información y educación, reconociendo que para que los ciudadanos puedan participar en el proceso de vacunación necesitan una información fiable y comprensible. En este sentido, se reconoce que todas las personas que se vacunen tienen derecho a recibir con antelación información sobre la misma, en las mismas condiciones en las que se hace con las demás vacunas y que dicha información deberá presentarse en formatos adecuados de manera que resulten comprensibles a las personas con discapacidad (45) , siguiendo así las recomendaciones realizadas a España por el Comité en los años 2011 y 2019.

De lo hasta aquí expuesto, podemos concluir que sobre el papel estos derechos a la información y, por ende, a la prestación de un consentimiento informado, están reconocidos; en la práctica, veremos más adelante al examinar los autos objeto de este comentario, si es así también.

4. Requisitos del consentimiento por representación

Centrándonos ahora de nuevo en los requisitos exigidos al representante (o sustituto) a la hora de prestar consentimiento en nombre de su representada, la primera cuestión que deberíamos responder es qué debemos entender, a la luz de la CDPD, por «mayor beneficio para la vida o salud del paciente». En nuestra opinión, este concepto no debe equipararse al de «mejor o superior interés objetivo» del paciente, —especialmente si se relaciona esta obligación con el deber del representante de respetar la dignidad de la representada— sino que debe estar en consonancia con el principio de su «mejor interés subjetivo» (46) , esto es, en relación con lo que el propio paciente decida o hubiera decidido qué es mejor para él. No hay que olvidar que la propia ley de autonomía del paciente o la Ley General de Sanidad (LA LEY 1038/1986) recogen como otro de sus derechos el de no someterse o el de rechazar el tratamiento; luego si voluntariamente puede hacerlo, no puede negársele tampoco el derecho a no consentir porque su capacidad en ese momento se encuentre limitada para expresar su voluntad ya que ello implicaría una clara discriminación por motivos de discapacidad.

Debemos recordar también que el propio Comité se ha referido al principio de «mejor interés» de la persona con discapacidad en su Observación General Primera emitida el año 2014 (47) dedicada al derecho a la capacidad jurídica recogido en el artículo 12 CDPD, dejando claro que no constituye ninguna salvaguarda para las personas adultas con discapacidad y que debe ser rechazado y sustituido por el de respeto a su voluntad, deseos y preferencias.

Entre la doctrina, algunos autores se han pronunciado al respecto. Dopico Gómez-aller (48) recuerda que la prestación del consentimiento en relación con los actos médicos es un proceso complejo (49) y que no todas las personas están en condiciones intelectuales y emocionales para procesar debidamente la información (50) facilitada por el médico y adoptar decisiones razonables al respecto. Partiendo de esa base se cuestiona cómo determinar si alguien es jurídicamente competente para adoptar decisiones sobre el tratamiento médico y, siguiendo a Kennedy y Grubb (51) , se aproxima a la cuestión por tres vías que denomina: enfoque consecuencial (52) , enfoque formal y enfoque funcional. El primero de ellos supone que la persona adopta decisiones «razonables» y ello revela su competencia; si son «irracionales» demostrará su incompetencia. El enfoque formal atiende a si el sujeto disfruta o no del status quo de sujeto adulto no incapacitado. Para este autor este enfoque que en tiempos fue el imperante, ya no se sostiene, a la luz del avance de los derechos de los niños y los incapacitados. Sin embargo, como hemos visto anteriormente, tanto la ley gallega reguladora del consentimiento informado (53) como la valenciana (54) trasladan la titularidad del derecho a prestar el consentimiento al representante legal en los casos en los que el paciente estuviera incapacitado judicialmente. Afirma el autor que hoy la posición unánime parte de que la competencia para adoptar decisiones médicas sobre uno mismo no debe confundirse con la mayoría de edad «general» ni con la capacidad formal en Derecho Civil (55) , ya que los requisitos para adquirir la plena capacidad negocial no rigen de modo general para determinar su capacidad de adoptar decisiones en el ámbito médico. Este enfoque, también conocido como el enfoque de la «capacidad natural», es el que en la actualidad impera en el ámbito de la actuación médica e implica que, salvo excepciones, la persona puede decidir sobre el tratamiento médico que se le proporcione siempre que sea capaz de comprender plenamente las implicaciones del tratamiento propuesto, sus riesgos o posibles desventajas y las alternativas existentes. Partiendo de esta base, el autor analiza también quiénes deben ser sustituidos en la prestación del consentimiento, según lo establecido en el artículo 9 (LA LEY 1580/2002)-3º de la Ley 41/2002 (LA LEY 1580/2002). En su opinión la mención que el precepto hace a los «incapaces» debe ponerse en relación con la extensión de la sentencia de incapacitación correspondiente, de manera que, solo estará incapacitado a efectos de prestación del consentimiento informado cuando su incapacitación afecte específicamente a esta clase de decisiones, de manera que habrá de priorizarse la capacidad natural sobre la legal (56) . En todo caso, no es necesaria la misma capacidad en todas las situaciones. Siguiendo el ejemplo de este autor, no sería necesaria la misma para someterse a una operación a corazón abierto que, precisamente para ponerse una vacuna (57) . La evaluación de esa capacidad debe efectuarla el facultativo a la hora de informar y para ello deberá tener en cuenta tanto la existencia de un componente intelectivo, que permita a la persona comprender las implicaciones del tratamiento, como un componente volitivo relativo a la ausencia de presiones emocionales extraordinarias que le impidan adoptar una decisión razonable. Cuando no se aprecian estos dos componentes en la persona, el consentimiento habrá de ser prestado por representación.

Llegados a este punto, la siguiente cuestión a plantearse gira en torno a los criterios sobre los que deberá apoyarse el consentimiento por representación o, dicho de otro modo, si los representantes podrán decidir libremente en cada momento como lo estimen oportuno según sus propias convicciones o deberán ajustarse, parafraseando a este mismo autor, a un baremo concreto. Coincidimos con el mismo jurista en que la respuesta del artículo 9 citado —y la de sus iguales en las legislaciones autonómicas— es parca, pues simplemente obliga, como ya habíamos anticipado, a que sea adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que atender, siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad personal (58) . Aunque todas estas directrices son bastante vagas e indeterminadas, el autor se plantea la misma cuestión que quien escribe estas líneas y que se concreta en determinar cuál es el interés del paciente. Para ello plantea varios ejemplos entre los que se incluye el supuesto de una joven incapacitada que se niega a recibir la vacuna de la rubeola porque tiene pánico a las agujas. En este caso, la cuestión sería si el interés de la paciente se centra en el beneficio preventivo de una vacunación o en la evitación de un auténtico tormento que supone para la paciente la inyección.

Para dar respuesta a la cuestión planteada, coincidimos con el autor citado en que el sustituto podría actuar de tres modos diferentes: en primer lugar, según sus propias valoraciones subjetivas, es decir, el sustituto toma la decisión atendiendo a sus propias convicciones y valores; en segundo lugar, atendiendo a una ponderación objetiva de las opciones médicamente indicadas para la vida y la salud del paciente, en definitiva, sobre la base del mejor interés objetivo, criterio que parece seguir la jurisprudencia mayoritariamente y, prueba de ello la tendremos en los tres autos que comentamos; y, por último, conforme a lo que el paciente habría decidido en el caso de poder formular su decisión, criterio éste que no es, ni más ni menos, que el promulgado por la propia CDPD, que supondría realizar un esfuerzo de averiguación o de reinterpretación de la voluntad del paciente y que casa perfectamente con el principio básico de respeto a la autonomía de la voluntad del paciente (59) .

Pese a que este mismo autor no cita en ningún momento el Tratado, sus conclusiones están claramente en la línea de la Convención. Así, asevera que el sustituto carece de legitimidad frente al paciente para adoptar su criterio particular cuando diverge de la opción médicamente indicada o, si es posible probarlo, de la que el paciente hubiera deseado; pero reconoce que, de facto, la mayoría de las veces el representante actúa según sus propias valoraciones, coincidan o no con la del paciente representado. Concordamos también con este autor, por tanto, en que el criterio que más se ajusta al respeto a la autonomía del paciente —y con el respeto a la voluntad, gustos y preferencias de la persona ordenado por la CDPD— es el que responde y refleja la decisión que aquél habría adoptado. El representante cumpliría una función similar a la de transmisor de unas «instrucciones previas verbales», o a la del nuntius al que antes habíamos aludido, que trasladan al médico responsable del tratamiento la voluntad del sujeto antes de devenir incapaz de expresarla.

Para finalizar, este autor distingue entre testimonio de voluntad anticipada y voluntad hipotética. En el primer caso, el paciente habría expresado su voluntad en relación con una determinada clase de intervención y su sustituto simplemente atestiguaría cuál era la voluntad real de aquél. En el segundo supuesto, el sustituto intentaría reconstruir dicha voluntad en base a otros datos como su religión, su filosofía vital, sus valores, opinión respecto a supuestos similares, etc (60) . En definitiva, insisto, lo que ordena la Convención.

Es cierto que la ni la Ley 41/2002 (LA LEY 1580/2002), ni las autonómicas citadas hacen referencia expresa a esta distinción ni a la obligación de atender a la voluntad hipotética del paciente sustituido, pero también estamos de acuerdo, como aludíamos aquí anteriormente en que implícitamente podemos encontrarla en la mención que el apartado 5º del artículo 9 de la ley estatal y de sus correspondientes autonómicos, hacen a la dignidad de aquél. Por si no fuera suficiente, debemos reiterar que, por encima de todo, esta obligación viene impuesta por la propia CDPD, cuyo contenido ha de actuar, al menos, como criterio interpretativo de la legislación interna en tanto no se produzca su plena adaptación al texto convencional. Es decir, el representante sería un intenso apoyo para el representado, cuya función sería la transmisión de la voluntad de este (61) .

En conclusión, el representante deberá prestar consentimiento ciñéndose, en primer lugar, a las voluntades anticipadas emitidas por el paciente, bien sea a través de un documento de instrucciones previas, bien expresadas verbalmente; en segundo lugar, a falta de estas, deberá realizar un esfuerzo de reinterpretación de la voluntad hipotética del paciente representado; y, por último, en aquellos casos donde fuera imposible conocer esa voluntad real o hipotética, habrá de atenderse al criterio objetivo de atención a la salud, vida y bienestar del paciente, según criterios médicos socialmente consensuados.

5. Procedencia o improcedencia de la autorización judicial para la vacunación contra el Covid-19

Tras conocerse las primeras resoluciones judiciales respecto a las solicitudes de vacunación de personas mayores residentes en centros, así como las manifestaciones y actuaciones de algunos representantes del Ministerio Fiscal (62) , parece estar calando en la sociedad en general la creencia de que los jueces pueden imponer con carácter general la administración de la vacuna en contra de las decisiones previamente adoptadas por los familiares negándose a ello. Nuestra respuesta a tal consideración debe ser rotundamente negativa, pues habrá de analizarse caso por caso para determinar si la autorización acordada se ajusta a derecho o no, según los razonamientos jurídicos hasta aquí expuestos.

Lo cierto es que el resultado de los tres casos que ahora comentamos, con independencia del cauce procesal seguido en cada uno de ellos, ha sido exactamente el mismo, la obligación —más que autorización— de vacunar a los tres ancianos concernidos contra el criterio expresado por sus representantes. En este caso, el consentimiento por representación se traslada de estos al juez pudiendo dar lugar así a lo que el Comité ha llegado a calificar de «consentimiento forzado» (63) , si realmente esta manera judicial de consentir se opusiese a la verdadera voluntad del paciente.

En caso contrario, esto es, si el juzgado que autoriza el consentimiento lo hiciera atendiendo en primer lugar a la voluntad manifestada fehaciente o verbalmente por la persona concernida o a su voluntad hipotética, en realidad no podría ser así calificado, sino que realmente se trataría de un verdadero consentimiento por representación otorgado en estos casos por la autoridad judicial cuando el representante no haya ejecutado su labor de acuerdo con el principio de respeto a la autonomía del paciente. También podríamos entender otorgado el consentimiento por representación por parte del juez cuando, pese a haberse intentado, no se hubiese podido conocer la voluntad real ni hipotética del paciente y, por lo tanto, como última opción acorde con su dignidad se optase por consentir o no, atendiendo a la prevalencia del derecho a la salud teniendo en cuenta los criterios puramente médicos objetivamente consensuados por la sociedad.

En los supuestos a los que se refieren los autos dictados por los juzgados de Santiago de Compostela, Sevilla y Alicante, adelantamos nuestra opinión en el sentido de que las autorizaciones de vacunación contra el Covid-19 dictadas no se basaron con carácter principal en el respeto a la autonomía del paciente. Partiremos siempre de la base de que efectivamente ninguna de las personas concernidas tenía capacidad natural para tomar la decisión, aunque en ninguno de los expedientes se cuente con más prueba que el dictamen del forense, pese a la ya mencionada existencia de equipos interdisciplinares en las residencias que podrían haber arrojado más luz al respecto.

En primer lugar, consideramos que se evidencia en los tres casos una nula o muy escasa participación de los respectivos pacientes en el proceso relativo a su vacunación. En este sentido, no consta que se hubiera respetado su derecho a la información en formatos accesibles y comprensibles, ya que nada se menciona al respecto ni tampoco se facilitan datos acerca de la verdadera capacidad de comprensión y de voluntad de cada uno de ellos. Entenderemos que esta se encontraba limitada hasta tal punto que ni siquiera empleando los formatos más sofisticados, los residentes serían capaces de comprender la información facilitada al respecto. Admitiendo que esto hubiera sido así en todos los casos, ciertamente deberemos aceptar su inhabilidad para consentir de forma libre e informada. Por tanto, correspondía emitir el consentimiento a sus familiares más próximos o a sus tutores, de estar legalmente incapacitados (64) . Así se lo solicitaron los directores de las residencias.

Ante esta tesitura, los representantes de los residentes debían emitir o denegar el preceptivo consentimiento por representación y, a la vista de lo que largamente hemos expuesto, queda claro que los únicos argumentos que cabría oponer para rechazar la vacunación serían aquellos que, de poder hacerlo, hubiera manifestado la persona representada; es decir, el representante solo se podría oponer atendiendo a la voluntad real o hipotética de aquél a quien representan. Hemos de tener en cuenta que las personas designadas legalmente para ejercer de este modo el derecho a consentir libremente por representación son aquellos familiares o allegados que, por su estrecha relación con el paciente, conocen bien sus convicciones, valores, trayectoria vital, etc, de manera que no les debería resultar difícil imaginar y manifestar la decisión que, sobre el particular, hubiera adoptado su representado. Cierto que la vacuna contra el Covid-19 está en fase incipiente y sus efectos son todavía desconocidos; pero también es verdad, y así se ha publicado entre otros en el documento relativo a las estrategias de vacunación contra el Covid-19 del Ministerio de Sanidad, que sus efectos parecen bastante más beneficiosos que las consecuencias de no vacunarse. Además, se sabe que la enfermedad es altamente contagiosa y que ha tenido una incidencia terriblemente mortal en los centros de mayores. Con todos estos datos, resulta difícil que alguien con una relación tan estrecha con el paciente no pudiera imaginarse qué hubiera decidido la persona de haber podido manifestar su voluntad.

Situándonos en el peor de los escenarios, esto es, que quien ha de otorgar el consentimiento por representación no pudiera determinar en modo alguno cuál hubiera sido la voluntad de su representado, ni siquiera de forma hipotética, debería haber optado por tomar una decisión objetiva basada en los criterios médicos anteriormente indicados, pues así se lo ordena la legislación interna mencionada y también lo exige el artículo 25 de la CDPD en relación con el 12 CDPD. Lo que en modo alguno resulta justificada es la oposición al otorgamiento del consentimiento en base a valoraciones o criterios propios, que fue justamente lo que pasó en los tres casos, en los que los familiares antepusieron y manifestaron sus propios temores y reticencias, —en el caso de Santiago de Compostela incluso de hablaba de presiones familiares— a la vacunación por desconocimiento y miedo a los posibles y desconocidos efectos que las vacunas pudieran acarrear. La alegación de estos argumentos supone, desde mi punto de vista, una clara dejación de las funciones de representación para la toma de decisiones en el ámbito de la salud y justifica plenamente la solicitud de autorización judicial para proceder a la administración de la vacuna.

Sin embargo, como se ha mencionado en varias ocasiones con anterioridad, el caso de Alicante añade al argumento anterior otro más que sí se relaciona claramente con la voluntad del paciente a quien representa, concretamente su tío. En este caso, las llamadas a prestar consentimiento son dos de sus sobrinas que, en principio se niegan por el motivo anteriormente aludido; pero una de ellas, alegaba también que «su tío siempre ha sido antivacunas». Para el juzgador de instancia, esta alegación constituye junto con la anterior, un motivo injustificado de oposición, sin que esta conclusión venga motivada en la resolución judicial. Desde nuestro punto de vista, este segundo argumento no es baladí y podría justificar, de haber sido así acreditado, la negación a otorgar consentimiento por representación desde el punto y hora que sería una manifestación que, de haber tenido capacidad para ello, podría haber invocado el propio paciente para negarse a ser vacunado y ejercer su derecho a no recibir tratamiento sin tener que dar mayores explicaciones al respecto. El juzgador, sin embargo, la obvia y tampoco se interesa por ninguna de las demás partes o intervinientes en el procedimiento la práctica de prueba alguna que sirviera para ratificar esta afirmación y realizar de este modo el obligado esfuerzo de averiguación y reinterpretación de la voluntad del paciente al que obliga el artículo 12 CDPD.

El artículo 25 CDPD reconoce que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Esta última exigencia obliga a que las decisiones adoptadas por las personas en materia de salud sean tenidas en cuenta tanto si presentan discapacidad como si no, lo que, llevado al caso concreto de Alicante que comentamos, se traduciría en que si estando capacitado para expresar su decisión hubiera podido negarse a ponerse la vacuna «porque siempre ha sido antivacunas», lo mismo debería poder hacer estando incapacitado para expresar por sí mismo la misma decisión debiendo, en este caso, otorgarse idéntica validez a la manifestación de su voluntad expresada a través de su representante. Lo contrario claramente supone una discriminación por motivo de discapacidad como, a criterio de quien aquí opina, ha ocurrido en este caso.

Justamente nos encontramos con lo contrario en el caso de Sevilla donde la autoridad judicial alude siquiera superficialmente entre sus argumentos para autorizar la vacunación interesada que «Aparece igualmente documentado que se vacuna anualmente de la gripe…», es decir, aunque el peso de los argumentos para estimar el petitum de la solicitud son de carácter abrumadoramente médico, el juzgador atiende también a la trayectoria de la residente en este aspecto concreto de su salud, como prueba de su voluntad hipotética.

En el caso de Santiago la voluntad de la paciente manifestada o hipotética brilla por su ausencia, ya que ni consta por ningún medio ni es aludida en ningún momento. A criterio del juez, la cuestión se reduce a una pura ponderación de cual sea el riesgo menor entre las dos únicas opciones que se plantea como posible: vacunarse o no hacerlo. Para ello, se ciñe exclusivamente a analizar los beneficios y los perjuicios que, desde el punto de vista únicamente médico, tendría elegir una opción u otra. La persona implicada en absoluto interviene en el procedimiento: ni se la escucha ni se la explora por parte del juez que se ciñe a negar su capacidad sobre la base del informe forense del cual concluye que «presuntamente» no está capacitada para tomar la decisión sobre la vacunación (65) . Se la trata, en definitiva, como un objeto del procedimiento y no como un sujeto del mismo, vulnerándose igualmente su derecho de acceso a la justicia consagrado en el artículo 13 CDPD, lo cual es igualmente predicable de los otros dos procedimientos judiciales cuyos autos sobre autorización de vacunación aquí se comentan; en el de Sevilla, al igual que en el de Santiago, la medida se acuerda inaudita parte, es más, en ninguno de los tres procedimientos los ancianos son emplazados ni citados en calidad de parte, pese a que la medida afecta a derechos fundamentales como el derecho a la libertad y a la integridad. Por su parte, en el caso de Alicante, como ya habíamos comentado anteriormente, el residente, aunque no tenga consideración de parte, sí es citado a audiencia judicial, si bien esta se practica mediante video llamada, al igual que la prueba médico forense, lo cual pone más que en entredicho el principio de inmediación preceptivo para la práctica de ambas pruebas.

Los tres juzgados practican las respectivas audiencias con los familiares que se niegan a prestar el consentimiento por representación, si bien en el caso de Alicante, esta «audiencia» se realiza a través de correo electrónico, lo cual igualmente, desde mi punto de vista, pone en entredicho su autenticidad y el propio principio de inmediación.

Al margen de estas cuestiones, el objeto de tales audiencias se ciñe exclusivamente a conocer los motivos de oposición de los representantes, pero en modo alguno se indaga en dichas audiencias en la voluntad de la persona concernida a fin de averiguar cuál hubiera sido su decisión ante la posibilidad de la vacunación, ni siquiera se trata de averiguar si la persona la habría plasmado a través de un documento de voluntades anticipadas o directrices previas cuya aportación al procedimiento tampoco consta. La persona deja así de ser el centro en la toma de decisiones respecto a su salud y pasa a ser el objeto de una decisión que se tomará atendiendo exclusivamente a criterios médicos basados en la ponderación objetiva sobre los beneficios y riesgos de vacunarse o no, dando nuevamente la espalda a los dictados de la CDPD.

A la vista de los objetivos argumentos médicos plasmados en el documento sobre la Estrategia de vacunación contra el Covid-19 en España, seguidos por los informes expedidos por los forenses adscritos a los juzgados que han de adoptar las medidas, podemos predecir que de continuar priorizando los criterios médicos sobre la autonomía de la voluntad del paciente, las resoluciones judiciales que se dictarán se resolverán en el mismo sentido que las aquí comentadas, esto es, ordenando la vacunación de los residentes en todos los casos de oposición de sus familiares que manifiesten sus propios temores a la vacuna. El peligro de que esto ocurra es múltiple. Por una parte, supone la perpetuación del paternalista paradigma médico de la discapacidad frente a la aplicación del nuevo patrón basado en el enfoque de derechos humanos que obliga a respetar la voluntad de la persona. Por otra parte, avoca a que las resoluciones judiciales dejen de ser un «traje a medida» para ser «el mismo traje para todos». Además, supone una clara discriminación por razón de discapacidad, al impedir la negación de un consentimiento por representación basado en la voluntad real manifestada o hipotética del paciente, al no realizarse el preceptivo esfuerzo de averiguación de aquélla en el propio procedimiento de adopción de la medida. Por último, puede tener el peligro de que, bajo la apariencia de la garantía de la protección objetiva del derecho a la salud del paciente, se imponga una medida de forma coercitiva, de manera que lo que inicialmente estaba concebido como un derecho —la vacunación—, pase a ser un deber (66) ilícito que esconda la verdadera intención de proteger más a las instituciones y a los demás residentes que al propio paciente.

III. Conclusiones

— El sistema actual no garantiza en la práctica el acceso a la información en formatos comprensibles para las personas mayores con demencia.

— El consentimiento por representación debe emitirse teniendo en cuenta la voluntad real manifestada o hipotética de la persona representada.

— Los procedimientos judiciales de adopción de medidas para la autorización de vacunación de personas mayores residentes en centros se impregnan del paradigma médico de la discapacidad.

— Las personas concernidas no son parte de estos procesos judiciales.

— El paciente sustituido debe ser oído en el procedimiento judicial y debe poder expresar su voluntad en la medida de sus posibilidades o provisto de los apoyos o ajustes razonables precisos para ello.

— Para el supuesto de que no pudiera manifestar su voluntad de forma comprensible para los demás, el procedimiento judicial debe servir para reconstruirla o averiguar su voluntad hipotética.

— La resolución judicial debe estar basada, en primer lugar, en la voluntad real manifestada por el propio paciente; en segundo lugar, en su hipotética voluntad y, por último, en criterios médicos objetivos que respeten las circunstancias personales y la dignidad del paciente.

— El consentimiento judicial para la vacunación es un consentimiento forzoso contrario al espíritu de la CDPD y a la autonomía del paciente si se emite en contra de la voluntad real o hipotética de la persona.

— Las resoluciones judiciales que se dicten atendiendo exclusivamente a la ponderación entre beneficios y riesgos de la vacunación, sin tener en cuenta las circunstancias personales del paciente sustituido, pueden en la práctica, suponer una imposición discriminatoria para los residentes de centros de mayores y contraria a su dignidad.

— El procedimiento judicial de adopción de la medida de autorización judicial no debe servir para proteger intereses ajenos al paciente sustituido, como proteger a las instituciones donde viven o a los demás residentes, ya que la vacunación es un derecho y no una obligación.

— Debe priorizarse y potenciarse el uso de documentos de instrucciones previas o voluntades anticipadas y esta documentación debe ser traída a los procedimientos judiciales.

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