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El ejercicio de la Medicina psiquiatra presenta una problemática especial a la hora de abordar, desde la obligación de medios, la eventual responsabilidad profesional ante las conductas suicidas, el intento de suicidio y el suicidio consumado del paciente en tratamiento ante la hipotética conducta omisiva de no advertir el riesgo de suicidio y no activar las medidas o medios necesarios a su alcance para su evitación.

Debe valorarse su conducta desde el empleo de la diligencia debida en el ejercicio de la actividad médica que desarrolla, esto es, si realizó un adecuado diagnóstico y aplicó las reglas de conducta que se aceptan como idóneas por la lex artis ad hoc. Una definición conceptual del término como patrón de conducta la encontramos en Martínez Calcerrada que ha definido lex artis «como el criterio valorativo de la concreción del correcto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina —ciencia o arte médica— que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso de la influencia en otros factores endógenos —estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria—, para calificar dicho acto conforme o no con la técnica normal requerida, derivando de ello tanto el acervo de exigencias o requisitos de legitimación o actuación lícita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en particular, de la posible responsabilidad de su autor/médico por el resultado de su intervención o acto médico ejecutado». Que, en este caso, requeriría valorar si siguió los protocolos para el establecimiento de un adecuado diagnóstico y adoptó las medidas necesarias para su evitación, sin perder de vista que el suicidio es un riesgo evolutivo de muchos trastornos psiquiátricos, incluyendo trastornos de estados de ánimos, trastornos de ansiedad y esquizofrenia.

El abordaje psiquiátrico debe partir de la advertencia del riesgo y la implantación de los psicofármacos que, conforme al estado de la ciencia, han demostrado su eficacia en el tratamiento del proceso suicida. La literatura médica define el proceso suicida en referencia al espacio de tiempo entre el primer pensamiento de suicidio y la ejecución del acto suicida. Consiste en tres etapas: la primera es la de «consideración». El suicidio es visto como una solución potencial a los problemas percibidos subjetivamente. Si el proceso continúa, la siguiente etapa se caracteriza por la «ambivalencia» o «confrontación» entre las fuerzas autodestructivas y autopreservadoras. En estas fases sucesivas deben de tomarse en consideración la orientación y seguimiento de las guías de prevención de suicidio. Estas guías proporcionan un marco de referencia para analizar si la actuación médica fue adecuada y para determinar si un resultado adverso podría haber sido prevenido mediante la implantación diligente de las medidas necesarias.

La dificultad de diagnóstico reclama una adecuada y completa anamnesis: una exploración minuciosa en la búsqueda del riesgo o de la ideación o conducta suicida y el uso de escalas de valoración. Sobre este particular, sirve de ejemplo la STSJ de la Comunidad Valenciana n.^o 629/2014, de 15 de octubre de 2014 (LA LEY 196188/2014), que afirma que la realización de una anamnesis incompleta junto con la omisión de antecedentes médicos relevantes constituye una vulneración de la lex artis, al comprometer la capacidad del profesional para llevar a cabo una evaluación adecuada del estado del paciente. La Sentencia razona en los siguientes términos: «dada la dificultad objetiva que manifestó el psiquiatra de guardia para poder valorar el riesgo probable de autolisis , cobra especial relevancia la anamnesis, en este caso —folio 20 del expediente— consta la impresión diagnóstica que ya hemos referenciado, y a continuación doce líneas en que figura la medicación que toma, que le lleva el hermano tras haber amenazado con tirarse por la ventana, a juicio del psiquiatra el tono no es convincente y maneja bien el lenguaje psiquiátrico, le administra un hipnótico intramuscular y anota que tiene consulta con su psiquiatra el día 12 (…) Dicha anamnesis a juicio de la sala es incompleta pues en primer término no reseña los antecedentes médicos más relevantes del enfermo, sin que se pueda responsabilizar de ello exclusivamente al paciente o a su hermano, pues precisamente por la naturaleza de la enfermedad es el facultativo especialista a quien le compete efectuar las preguntas precisas con la suficiente pericia para tratar de esclarecer el estado del paciente y tomar la mejor decisión terapéutica. Tampoco contiene una valoración del episodio que motiva que el paciente fuera llevado a urgencias, así como si había antecedentes de intentos autolíticos, y la intención autolítica o no en ese momento, todo ello unido a que el riesgo de suicidio de los enfermos bipolares tal y como reconoció el psiquiatra de urgencias en su declaración judicial es alto, y la falta de consulta de la historia clínica del paciente que existía en dicho hospital, la conclusión de la sala es la misma que alcanzo la sentencia de instancia en orden a que la conducta medica analizada no fue correcta incurriendo en infracción de la lex artis».

Y concluye: «la sentencia de instancia se refiere a lo que informa la ciencia forense especializada, señalando que dichos factores confluentes suponían un riesgo importante de suicidio, si bien no cita sus fuentes, no existiendo prueba pericial alguna en dicho sentido. Solo el psiquiatra de urgencias en su declaración reconoció que el riesgo de suicidio en los enfermos bipolares es alto. Por lo que efectivamente estos factores concluyentes al ser elementos técnicos y no derivar de ninguna prueba no pueden ser considerados, no obstante, ello tal y como se ha razonado en el párrafo anterior la conducta del facultativo especialista de urgencias que atendió al fallecido consideramos que no se ajustó a la lex artis.»

Se observa un seguimiento directo, junto con la recopilación de datos y circunstancias personales, entre ellas, los antecedentes familiares, lo que se viene a reconocer como incremento de riesgo historial-personal de intentos previos de suicido, trastornos de estado de ánimo, abuso de sustancias, empeoramiento súbito de síntomas, eventos vitales traumáticos…

La «Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida» pone de relieve que el abordaje psiquiátrico reclama de una valoración personalizada y profunda de cada paciente con ideación suicida. En situaciones donde el profesional no disponga de los recursos necesarios para ofrecer una atención adecuada, es imperativo remitir al paciente con urgencia a centros especializados con la comunicación directa a los familiares o personas con vinculación al paciente. El deber de confidencialidad, en estos casos, cede ante el mayor de preservar la vida ante el riesgo vital de la potencial ejecución de la ideación y planificación suicida.

Los protocolos aquí citados permiten identificar señales claras que anticipen posibles intentos y, a partir de esa valoración, adoptar el tratamiento y las medidas necesarias para intervenir de manera eficaz y prevenir el riesgo. Conducta omisiva constitutiva de mala praxis que conlleva, de suyo, el deber de asumir las consecuencias indemnizatorias. La STSJ Canarias n.^o 60/2016, de 16 de febrero (LA LEY 76542/2016), declara: «en el caso, por tanto, existe una responsabilidad de la administración sanitaria ya que era exigible la aportación de todos los medios de que disponía, y por el contrario, se omitió el examen por el especialista en psiquiatría que estuviese de guardia, lo que era exigible antes de determinar si se podía o no dar de alta a la paciente. Por tanto, el daño es antijurídico, al existir una mala praxis en la aplicación del protocolo médico seguido. A lo que ha de añadirse que tampoco consta la advertencia a la familia de la necesidad de que la paciente tenía que ser vigilada constantemente en las 24 horas siguientes hasta que se pudiese contactar con el psiquiatra que la atendía».

La relación causal entre la mala praxis médica y el resultado lesivo presenta normalmente serias dificultades, incertidumbre causal que hace necesario acudir a la doctrina de la pérdida de oportunidad. Concepto de pérdida de oportunidad que es definido, entre otras, por la STS n.^o 815/2012, de 3 de diciembre, cuando afirma que: «la incertidumbre acerca de la pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo» .

La figura de la pérdida de oportunidad se caracteriza por la coexistencia de certeza e incertidumbre. Por un lado, existe la certeza de que, si no se hubiera producido el evento dañoso, el afectado habría mantenido una expectativa razonable de obtener un beneficio o evitar un daño. Por otro lado, persiste la incertidumbre sobre lo que efectivamente habría ocurrido de no haberse materializado el hecho. En este contexto, la indemnización puede resultar procedente incluso en casos donde no se pueda establecer la relación de causalidad con absoluta certeza, siempre que esta relación sea razonablemente plausible. Esta idea la recoge la STSJ de Galicia, n.^o 749/2022, de 13 de octubre (LA LEY 247261/2022), la cual establece: «la relación de causa a efecto entre la situación psiquiátrica del paciente, su mal diagnóstico (acción antijurídica), la ausencia de internamiento en un centro adecuado a este tipo de pacientes (omisión antijurídica) y su muerte (resultado lesivo), deviene indiscutida, desde el momento en que el informe de la autopsia revela que falleció a causa de un Síndrome de Delirio Excitado, derivado de la esquizofrenia que padecía. (…) Cierto es, como ya adelantábamos, que no cabe afirmar con total seguridad que otro hubiera sido el resultado de haberse atendido correcta y adecuadamente al paciente y de habérsele internado en el centro, la víspera de su óbito. Efectivamente, no lo sabemos y ya no podremos saberlo nunca. Pero es precisamente esa incertidumbre acerca de lo que hubiera podido acontecer de haberse actuado con la diligencia exigible, de haberse diagnosticado certeramente su patología, en lugar de suponer actuaciones fingidas o exageradas que la propia vida demostró inexistentes, de haberse acordado su internamiento con tratamiento ad hoc y bajo control permanente, lo que hace entrar en juego la doctrina de la pérdida de oportunidad, ante la imposibilidad por esta Sala de apreciar una infracción de la lex artis, con la consecuencia a efectos de indemnización que, en ese caso, hubiera sido procedente. Y no debemos olvidar que, en anteriores episodios o brotes psicóticos similares sufridos por el paciente, por los que fue ingresado y sometido a medicación, se logró aplacarlos, contenerlos y hacerlos remitir».

Encontramos presentes los tres elementos determinantes para el resarcimiento del daño y que, a su vez, determinan la responsabilidad civil profesional del psiquiatra: la acción antijuridica ante un mal diagnóstico que arrastra la omisión antijurídica al no dispensar el tratamiento adecuado y las medidas de evitación y el desenlace fatal del suicidio del paciente, que no pudo beneficiarse del adecuado y efectivo abordaje psiquiátrico. Incertidumbre causal que da entrada a la doctrina solutiva construida de la pérdida de oportunidad.