SEGUNDO.- Como hechos probados se declararon los siguientes:
1º.- La demandante, doña Victoria, nacido el día NUM000 de 1975, se encuentra afiliada en el Régimen General de la Seguridad Social con el Número NUM001, siendo su profesión habitual la de administrativo contable.
2º.- Iniciada la vía administrativa a instancias de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, y previo Dictamen Propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades de 26 de marzo de 2021, se dictó resolución de fecha 7 de abril de 2021, en la que se declaraba que el solicitante no se encontraba afecto de incapacidad permanente en ninguno de sus grados.
Presentada la correspondiente reclamación previa, se dictó resolución de fecha 12 de julio de 2021, confirmando el pronunciamiento inicial.
3º.- La demandante presenta el siguiente cuadro clínico residual:
1. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: M25.50-Dolor en articulación no especificada
2. DIAGNÓSTICO
Inicialmente diagnosticada de FIBROMIALGIA. MIGRAÑA CRONICA. Desde 28.10.2020 en estudio por Infecciosas: IgM Borrelia burgdorferi+. posible síndrome de fatiga crónica
3. DATOS DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO (Anamnesis, exploración, documentos aportados)
45 AÑOS ADMINISTRATIVO CONTABLE SEGUROS MAFRE.
EXPEDIENTE DEMORADO, VER INFORME ANTERIOR DE NOVIEMBRE 2020.
AGOTA 24 MESES 10/6/2021.
INFORMACION CLINICA POSTERERIOR AL ANTERIOR RECONOC,
INFORME PSICOLOGIA 5/11/2021
Servicio: Psicología Clínica Fecha de Consulta: 05/11/2020 Tipo Consulta Administrativa:
Primera
Antecedentes personales:
Refiere tener ataques de pánico y agorafobia desde 2008 a tto. Psicofarmacológico (Lorazepam y Duloxetina) con su MAP; acudió por el mismo motivo en torno a 2014 a otra consulta de Psicología de esta USM, obteniendo cierta mejoría al cabo de unas sesiones y siendo dada de alta posteriormente; refiere evolución en altibajos, sin llegar a quitar del todo los psicofármacos ni alcanzar remisión ad integrum, pero sí funcionamiento adaptado.
Historia Actual:
En la primera entrevista clínica, mantenida con la paciente el 5-11-2020, ésta refiere recidiva de ataques de pánico asociados a salidas sola fuera de casa (a los sitios poco habituales suele ir con su marido), ánimo deprimido, desesperanza, labilidad emocional y despertares frecuentes, derivada de empeoramiento de salud física (ver debajo) y cambios vitales y laborales consecuentes. Aparenta buenos recursos de afrontamiento sociofamiliares, conductuales y cognitivos, está en fase esperable de duelo por pérdida de salud y pronóstico de adaptación psicológica futura satisfactoria, una vez termine proceso médico y económico laboral en curso.
Antecedentes Somáticos:
Cuadro de cefaleas y artralgias desde 2018, con diagnóstico de fibromialgia en reumatólogo privado y seguimiento en Neuro y Reumatología de este hospital; mejoría en cefaleas, con reducción de intensidad, pero persistencia de artralgias y mialgias. Recientemente diagnosticada de borrelia enfermedad de Lyme, a tto. antibiótico en hospital de día por Enfermedades Infecciosas, con posible origen en picadura de insecto en edad joven.
Tratamiento habitual:
Duloxetina, Lorazepam 1-0-1, Topiramato, Triptizol, Nobritol, Sedactil, Nolotil s.p. Fumadora de una cajetilla de tabaco al día; bebe unas 5 tazas de café al día; no otros hábitos tóxicos.
Diagnóstico:
Factores psicológicos asociados a problemas físicos (F54).
.....SANTANDER a 05/11/2020
INFORM DE PSIQUIATR FEBRERO 2021
Servicio: Psiquiatría Fecha de Consulta: 18/11/2020 Motivo de Consulta: Solicitud de informe clínico ...., Historia Actual:
Consulta de forma presencial acompañada de su madre, refiere malestar porque la situación del dolor y los problemas físicos no mejoran, está probando tratamientos en hospital de día. Hace unos días le proponen iniciar grupos de psicoterapia, la paciente lo rechaza puesto que quiere algo individual. Esta semana acaba el tratamiento y la próxima parece que se resuelve el tema del tribunal médico.
Su psicóloga le comentó que cuando hubiera una situación de estabilidad clínica y laboral, acudiera de nuevo a solicitar cita. Dado que esta situación puede revelarse próximamente, le invito a ello, aunque la paciente es reticente.
Examen mental:
COTEP, tranquila, abordable, colaboradora. Discurso fluido y coherente. Llorosa en la entrevista, con ansiedad, aunque con mejor control de las crisis de pánico. Estado de ánimo bajo reactivo a su situación, tendente al aislamiento y clinofilia por las limitaciones físicas. No clínica psicótica. No IAL. JR conservado.
Diagnóstico:
Factores psicológicos asociados a problemas físicos (F54)
INFORME DE NEUROLOGIA
08/01/2021 12:18 - NRL1 (NEUROLOGIA) -) Evolución:
Desde que toma el nobritol ya no tiene dolor diario y tiene de media una migraña fuerte cada 3-4 semanas que dura casi durante todo el día. Como tratamiento sintomático en esos momentos precisa de 2 nolotiles y queda una sensación de hipersensibilidad en la cabeza durante unos días.
No ha habido otros cambios de medicaciones: xeristar 30, TPM 50-0-100 y nobritol.
La están viendo en Infecciosas por sospecha de Lyme pero con serologías negativas.
Plan: Por el momento acordamos mantener igual y control de nuevo en nuevos meses. 01/03/2021 09:34 - URGV (URGENCIAS VALD.) - ) Evolución:
Se pone en contacto por teléfono: Por error estaba tomando de forma conjunta el nobritol y la amitriptilina hasta la última consulta. Refiere que al desaparecer de la receta y no poder tomarlo desde mediados de enero han vuelto los dolores de cabeza diario y el mal descanso nocturno. Lo achaca todo a la ausencia del tryptizol.
Además, muy mal descanso nocturno.
Aumento dosis a nobritol forte. Resto igual
INFORME DE ENFERM. INFECCIOSAS ENERO 2021
Paciente remitida para descartar borreliosis.
Antecedentes personales:
Hábito tabáquico, Migraña crónica en estudio por S. Neurología y Síndrome ansioso depresivo en seguimiento por S. Psiquiatría.
Monitora de campamento desde su juventud hasta hace 19 años, que cesó dicha actividad, múltiples picaduras de garrapatas y demás insectos, no recordando alguna que le ocasionara lesión dérmica remarcable. Historia de comienzo brusco hace dos años, y sin referir antecedentes de migraña previa, consistente en cefalea intensa que apenas mejoraba con los tratamientos pautados por su neurólogo, a lo que se sumó dolor de perfil inflamatorio en ambas rodillas, codos y hombros, siendo causa de limitación para caminar y actividades como peinarse.
Valorada por Traumatología parece que evidencian lesiones tipo condropatía rotuliana en la rodilla y tendinopatías en hombro. A la clínica previa, se va sumando astenia que llega a interferir en sus actividades diarias. Valorada por Reumatología se inicia estudio para descartar síndrome fibromiálgico vs otras patologías reumatológicas, poniéndose de manifiesto la positividad de IgM tanto en test de ELISA como WB para Borrelia burgdorferi (Abril de 2020). Se añade la existencia de una ferropenia marcada, con ferritina 6mg/dl, de probable origen ginecológico, a pesar de tratamiento sustitutivo con Fe+3 oral.
Con diagnóstico de enfermedad de Lyme, se inicia tratamiento durante 4 semanas con Ceftriaxona endovenosa en régimen ambulatorio (H. Día), añadiéndose, además, ferroterapia endovenosa. Analíticamente, negativización de todas las serologías (hasta en tres ocasiones) llevadas a cabo tras el tratamiento, pero clínicamente la mejoría es escasa, por no decir nula.
Dada la situación, el cuadro actual es compatible con un síndrome postLyme, superponible a un síndrome fibromiálgico, por lo que se han prescrito antiinflamatorios (además de continuar con sus tratamientos habituales), siendo dada de alta en estas consultas, y siguiendo controles y tratamiento por el resto de especialidades médicas con las que está en seguimiento
INFORME DE REUMATOLOGIA
02/02/2021 14:39 - REU1 (REUMATOLOGIA) -) Evolución: DR. Alberto/DRA. Ofelia Paciente de 45 años que consulta por dolorimiento difuso.
Antecedentes Personales:
Fumadora de 20 cigarrillos/día. No diabetes, hipertensión o dislipemia No historia de psoriasis. No alergias conocidas. Intervenida por adenoides a los 6 años de miopía a los 24 y por quistes ováricos hace 5 años. Historia de ansiedad desde 2008. Bruxismo. Migrañas desde hace año y medio En tratamiento con Xeristar 60 mg por la mañana, Seractil uno cada 8 horas, Lorazepam 1 mg por la mañana y 0.5 mg por la noche, Topamax 50 mañana y noche, Tryptizol 10 mg por la noche y Nobritol por la noche. Condromalacia rotuliana grado I. Déficit de vitamina D Motivo de Consulta:
Hace 2 años (en Octubre del 2018) comenzó con artralgias en rodillas, mialgias y hormigueos en palmas de manos y plantas de pies. Posteriormente ha desarrollado un cuadro de dolorimiento difuso con sueño no reparador, despertándole el dolor por la noche, marcada astenia e incapacidad para realizar su vida habitual. Ha sido diagnosticada de síndrome fibromiálgico y síndrome de fatiga crónica. Además, ha sido valorada por probable Borreliosis crónica por la Dra. Tatiana. Ha perdido 5 kg. No ha presentado fiebre.
Examen Físico: TA 120/80. Normonutrida. Normocoloreada.
En la exploración Sistémica: Normal.
Locomotor: Dolor a la palpación a nivel de bíceps. Puntos dolorosos de fibrositis positivos 15 de 18. Fuerza normal.
Genu valgo.
Impresión diagnóstica:
Síndrome fibromiálgico y posible síndrome de fatiga crónica en relación con infección crónica por Lyme.
Plan:
En el momento actual predomina la sintomatología fibromiálgica y por ello y debido a la situación de pandemia en la cual, en principio, estaría contraindicado iniciar tratamiento con Rituximab o fármacos similares, sugerimos por ahora no plantear tratamientos diferentes de los sintomáticos en el contexto de su fibromialgia.
Tratamiento:
- Seguirá el tratamiento actual.
- Cambiamos Nolotil por Celebrex
CTAS PENDIENTES
NEUROLOGIA 06/05/2021
REUMATOLOGIA 17/08/2021
RECONOC UM, EVI MARZO 2021
SE CONFIRMAN DATOS DE EXPLORAC DE REUMATOLOGO DE FEBRERO 2021 MUY APLANADA.... LLOROSA.. LENTA....APATIA,... DESESPERANZA...DECAIMIENTO GENERALIZADO...
FACISES DEPRESIVA, LABILIDAD EMOCIONAL
REFIERE DOLORES ARTICULARES, cefaleas y artralgias
4. TRATAMIENTO EFECTUADO, EVOLUCIÓN Y POSIBILIDADES TERAPEUTICAS MEDICO
5. CONCLUSIONES (Limitaciones orgánicas y/o funcionales)
PATOLOGIA CRONICA. PENDIENTE DE CONSULTA DE NEUROLOGIA Y REUMATOLOGIA
4º.- La base reguladora para la incapacidad Permanente total y absoluta derivada de enfermedad común asciende a la cantidad de 1.331,02 euros mensuales.